Reembolso de Internações Fora da Rede: Quais São os Direitos do Paciente?

O Que É Internação Fora da Rede e Quando Ela É Necessária?

A internação fora da rede conveniada ocorre quando o paciente precisa ser atendido em um hospital ou clínica que não faz parte do convênio de seu plano de saúde. Esse cenário geralmente surge em casos de emergência ou quando o tratamento específico necessário não está disponível nos estabelecimentos da rede credenciada. Nesses casos, os pacientes podem buscar o reembolso dos gastos diretamente com a operadora de saúde.

Quando o Paciente Tem Direito ao Reembolso?

Há contratos de plano de saúde que preveem o reembolso como prática comum, possibilitando a livre escolha do consumidor pelo médico ou estabelecimento em que realizará o atendimento, com posterior devolução parcial ou integra do valor pagos, conforme previsão contratual. O reembolso também pode ser adotado pelas operadoras de plano de saúde de forma mais restrita, de acordo com as hipóteses delimitadas no contrato, não havendo qualquer ilicitude nisto.

Para os planos de saúde que não adotam a prática dos atendimentos com reembolso, ainda assim o paciente terá o direito de solicita-lo em duas situações: 1 - nos casos de emergência e urgência, em que não há tempo para transferências para unidades da rede credenciada ou 2 -  quando não há estabelecimento credenciado ao plano no município para aquele tipo de tratamento e não for possível deslocar-se para outra cidade que tenha prestador credenciado. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) orienta que, nesses casos, o plano deve reembolsar o beneficiário de forma integral.

Precedentes Favoráveis aos Pacientes

Diversos tribunais brasileiros têm julgado procedentes ações de beneficiários que buscaram o reembolso de internações fora da rede. Em casos recentes, os tribunais entenderam que o direito à saúde e à vida sobrepõe-se a limitações contratuais que impeçam o atendimento adequado, reconhecendo a obrigação do plano de saúde em reembolsar as despesas realizadas fora da rede. Decisões judiciais têm consolidado o entendimento de que os contratos de saúde, mesmo regulamentados pela ANS, devem respeitar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, garantindo ao beneficiário um atendimento digno.

Documentação Necessária para o Reembolso

Para solicitar o reembolso, é fundamental que o paciente ou familiar organize toda a documentação relacionada ao atendimento, como relatórios médicos detalhados, comprovantes de pagamento e notas fiscais. É recomendável que o médico responsável descreva claramente a urgência do tratamento e os motivos pelos quais o atendimento fora da rede conveniada foi necessário. Essa documentação reforça a justificativa perante a operadora e, se necessário, no âmbito judicial.

Como Proceder em Caso de Negativa de Reembolso?

Caso o plano de saúde negue o reembolso, o paciente pode buscar meios legais para exigir seu direito. Antes de judicializar qualquer questão é muito importante tentar solucionar o problema de forma administrativa, utilizando-se da ouvidoria do seu plano de saúde ou de reclamação nas PROCONS, no site da ANS ou no consumidor.gov.br. A negativa de reembolso sem justificativa legal é passível de ser questionada judicialmente, e os tribunais têm interpretado essas recusas como abusivas quando envolvem emergências ou a ausência de rede capacitada. Assim, é possível solicitar uma indenização por danos morais e materiais, caso o não reembolso cause prejuízos financeiros e sofrimento ao paciente,

O Valor do Reembolso: Integralidade e Limitações

O valor do reembolso depende das condições contratuais e do tipo de plano. O reembolso deve cobrir integralmente os valores pagos em situações de urgência ou quando não houve  estabelecimento credenciado para atendimento. No entanto, nos planos que trabalham com previsão contratual de reembolso, ele poderá ser parcial, havendo geralmente, uma tabela em cada operadora, que estabelece os valores máximos de devolução para cada tipo de atendimento. É importante verificar essas disposições no contrato e, se o reembolso feito fora dos padrões previstos ou em desacordo com a Lei , pode-se buscar a revisão judicial para obter o valor integral.

Considerações Finais: O Direito à Saúde Não Tem Preço

Pacientes e familiares devem estar atentos aos seus direitos e, ao enfrentar uma situação de internação fora da rede, podem contar com o amparo legal para garantir o reembolso das despesas. A busca por um tratamento completo e digno é um direito assegurado ao consumidor, e a justiça brasileira tem reforçado a obrigação das operadoras de saúde em arcar com os custos em caso de necessidade.