Planos de Saúde e Cobertura de Medicamentos de Alto Custo

Os medicamentos de alto custo destinados ao uso hospitalar são uma preocupação recorrente para pacientes que enfrentam tratamentos complexos. Apesar de serem indispensáveis em muitos casos, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura, gerando dúvidas sobre os direitos dos beneficiários.

Uso hospitalar e a cobertura obrigatória

Lei nº 9.656/1998 estabelece que os medicamentos utilizados durante internações hospitalares fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde, como parte do tratamento contratado. Essa regra está vinculada ao próprio conceito de assistência médica completa que a legislação exige das operadoras.

Embora não haja uma definição única para o termo "assistência médica completa", ele pode ser entendido como a garantia de todos os serviços necessários para diagnosticar, tratar e reabilitar o paciente em relação às condições cobertas pelo plano de saúde. Isso inclui internações, procedimentos clínicos e cirúrgicos, bem como o fornecimento de medicamentos e materiais indispensáveis ao tratamento durante a hospitalização.

Medicamentos de uso domiciliar

Enquanto os medicamentos hospitalares têm cobertura obrigatória dentro do contexto do tratamento contratado, a situação é diferente para medicamentos domiciliares. A Lei nº 9.656/1998 especifica, em seu artigo 12, inciso I, c,  que os planos são obrigados a cobrir medicamentos antineoplásicos (tratamento contra o câncer) para uso domiciliar. Em algumas exceções, a jurisprudência tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura de outros medicamentos, como os à base de canabidiol (CBD), desde que devidamente justificada a necessidade clínica.

O rol da ANS e sua interpretação

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é frequentemente utilizado pelas operadoras de planos de saúde como argumento para negar a cobertura de medicamentos que não constem na lista. Porém, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A jurisprudência tem reconhecido o direito dos pacientes à cobertura de medicamentos hospitalares, mesmo fora do rol, desde que a necessidade seja comprovada. Decisões recentes apontam que a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva quando compromete a saúde do paciente.

Negativas de cobertura e seus argumentos

Os planos de saúde geralmente justificam as negativas alegando que o medicamento é experimental, não está registrado na ANVISA ou possui alternativas no rol. Contudo, o médico responsável pelo tratamento tem um papel fundamental ao emitir laudos que expliquem por que o medicamento indicado é indispensável e não pode ser substituído.

Ao receber uma negativa, é essencial que o paciente solicite a justificativa por escrito. Essa documentação será importante caso seja necessário buscar a Justiça. Relatórios médicos detalhados, prescrições e provas da ausência de alternativas terapêuticas também são cruciais para fundamentar um pedido de cobertura.

O impacto do Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) se aplica às relações entre planos de saúde e beneficiários. Ele proíbe práticas abusivas, incluindo cláusulas contratuais que limitem direitos essenciais, como o acesso ao tratamento adequado.

Busque apoio especializado

As questões relacionadas à cobertura de medicamentos de alto custo são complexas e frequentemente requerem intervenção jurídica. Um advogado especializado em direito à saúde poderá avaliar as circunstâncias do caso, identificar os melhores argumentos e buscar os direitos do paciente, seja junto ao plano de saúde ou na Justiça.